在2023年欧洲肺癌大会（ELCC）举行的一场主题为“IIIA期患者：免疫肿瘤（Immuno-Oncology，IO）治疗背景下的手术vs非手术治疗”的教育会议（Educational session）中，英国圣詹姆斯大学医院胸外科顾问医师、名誉副教授Alessandro Brunelli作题为“III期非小细胞肺癌新辅助治疗后的手术”的演讲。

 

这项报告回顾了在早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中开展的新辅助免疫单药治疗和新辅助免疫联合化疗的研究结果。新辅助免疫单药研究包括阿替利珠单抗LCMC3研究和PRINCEPS研究；纳武利尤单抗CheckMate 159研究和在IB–IIIA患者中评估新辅助纳武利尤单抗+伊匹木单抗以及新辅助纳武利尤单抗单药治疗的NEOSTAR研究；帕博利珠单抗MK3475-223研究和OP1501研究；度伐利尤单抗的IONESCO研究等。综合这些研究的数据，单用新辅助免疫治疗的主要病理缓解率（MPR）为14%~45%，病理学完全缓解率（pCR）为0%~15%，接受手术切除的患者占83%~100%，这些新辅助治疗方案一般耐受性良好。

 

新辅助免疫治疗研究

 

随后，报告回顾了新辅助免疫联合化疗试验，包括阿替利珠单抗联合化疗在IB–IIIA期患者中开展的COLUMBIA研究，纳武利尤单抗联合化疗在IIIA患者中的NADIM II以及在IB(肿瘤≥4cm)–IIIA期患者中的CheckMate 816研究。综合以上几项研究的数据，新辅助化疗联合免疫治疗的耐受性良好，没有延迟手术，90%~100%的患者接受手术，≥3级治疗相关不良反应（TRAE）的发生率为20%~30%，MPR为40%~80%，pCR为20%~60%，为患者带来令人鼓舞的无进展生存（PFS）和总生存（OS）

 

新辅助免疫+化疗研究

 

新辅助化疗+IO治疗的相关数据

 

Dr.Brunelli总结道，新辅助化疗联合免疫治疗+手术是一种有前景且耐受性良好的治疗选择。在选择性III期NSCLC患者中，新辅助免疫联合化疗似乎不会导致手术延误，可提高R0切除率，没有增加术后发病症或死亡率。应重视提高手术质量，包括进行系统淋巴结清扫和确保完整的肿瘤切除，进行足够的标本取样，用于分析肿瘤的异质性。然而，MDT讨论和医患共同决策（SDM）的过程中应考虑患者的健康和患者的偏好，对于认为不适合手术、手术风险太高和拒绝手术的患者，放疗(联合CHT/IO)应被视为有价值的替代方案。

 

随着免疫疗法前移到早期NSCLC治疗阶段，外科医生有责任及时跟踪和了解新的系统性肺癌治疗方案，掌握最前沿的知识，从而有能力在MDT讨论中与肿瘤内科医生说相同的语言，对患者的治疗进行充分讨论。

 

Dr.Brunelli：目前几项临床试验显示了新辅助化疗+免疫联合治疗带来积极作用，提高了患者的MPR和pCR，改善了无病生存和总生存数据。这对于局部晚期NSCLC患者的治疗有巨大价值。

 

对于手术的可行性，大多数临床试验表明，新辅助化疗联合免疫治疗不会增加治疗相关不良事件或手术并发症。根据我个人经验，有的NSCLC病例在手术解剖学方面具有挑战性，一些试验也研究了新辅助IO+化疗是否增加手术复杂性，结果显示新辅助IO+化疗没有增加术中中转率和出血事件。一般来说，当治疗方案产生很好的应答时，特别是N1患者出现病灶缩小时，可能也会导致肺动脉周围出现瘢痕纤维化，所以外科医生面临具有更加有挑战性的肺动脉分离，需要一个新的手术程序来分离肺动脉，或者在需要的时候将手术从微创中转为开放手术（即通常认为术前免疫治疗产生良好应答后，会增加肺门结构周围纤维化，不利于后续手术的进行，或者增加手术难度）。还有一项尚未发表于美国国家癌症数据库（NCDB）的研究表明，与标准新辅助化疗相比，增加免疫治疗不会增加手术的复杂性、30天死亡率、90天死亡率或手术中转率。

 

关于新辅助IO+化疗对手术可行性的影响，我们还考虑另一个方面：通过进行新辅助IO+化疗，可以将一些不可切除的患者降期为可切除的患者，来扩大可手术患者的数量。作为外科医生，我们应该准备好在任职医院的MDT肿瘤小组中讨论这方面的问题。

 

Dr.Brunelli：再次强调，我认为手术的作用仍然是对局部病灶进行局部治疗，但手术质量应该得到保证。一些外科医师学会正在积极制定“手术标准”，定义了“什么是高质量肺癌手术”，强调了一些肿瘤学原则，包括进行系统淋巴结清扫和肿瘤根治性切除等等。

 

此外，随着III期NSCLC患者进入多学科治疗阶段，在这种背景下，我认为外科医生的角色正在发生变化。对于患系统性疾病的患者，手术治疗并不是独立的，总是需要其他治疗方法（如系统性治疗）来进行补充。随着免疫疗法前移到早期NSCLC治疗阶段，外科医生有责任及时跟踪和了解这些新的治疗方案，并与所在医院MDT肿瘤委员会的肿瘤内科医生学习相同的语言和知识，以便MDT小组能够针对患者的最佳治疗方案进行有见地的讨论。

 

Dr.Brunelli：这是一个非常具有挑战性的问题。对于根治性治疗后复发患者的治疗，取决于复发部位，也取决于患者在原发肿瘤治愈性治疗阶段接受了哪些治疗，一些患者可能在新辅助免疫治疗后进行手术治疗，一些不可手术III期NSCLC患者可能接受了放化疗加免疫巩固治疗（问题是这些患者是否需要二线治疗）。复发患者的治疗策略需要在MDT肿瘤委员会中与所有相关的专家进行讨论。对于一些出现局部复发的病例，手术仍然是一种可以再次用于控制局部复发的治疗选择。但是，还需要加入更多专家对手术治疗的应用价值进行讨论，比如外科医生可以参与进来，进一步组织采样以重新了解疾病，如果能找到其他可靶向治疗的致癌驱动基因，就可以用其他靶向药物进行治疗。